“妇癌之王”怎么治？手术微创是不是更好？有家族史怎么办？

菠萝说

本期菠萝会客厅，请到了重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心邹冬玲主任，给大家讲了很多“妇癌之王”卵巢癌的相关知识，以下为直播问答精选：

邹冬玲

重庆大学附属肿瘤医院

妇科肿瘤中心主任

中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常务委员

国家癌症中心卵巢癌质控专家组成员

菠萝：能否请您先给大家介绍一些基础的知识？

邹主任：首先我们来认识一下卵巢在我们身体当中是一个什么样的器官。

图片来自于网络

中间部分是我们女性的子宫，大家不要想着子宫应该特别大，实际上正常的时候它就和我们的拳头差不多大。在旁边的白白的就是卵巢，而卵巢在女性生殖系统里边，其实是担任将军的职位，由它来指挥子宫的一些内分泌功能，附着在卵巢的一个上方有一根管子，就是输卵管，如果输卵管不通畅的话，有可能会导致不孕。

大家不要看卵巢这么小，就和一个鹌鹑蛋差不多大，但是它是我们人体里可能会罹患肿瘤病理类型最多的一个器官，它有可能是上皮的卵巢肿瘤、有可能是卵巢生殖细胞肿瘤、也有可能是卵巢性索间质肿瘤。

通过卵巢和子宫的侧面图，我们可以看到子宫的前方是膀胱，后方是直肠，所以有时候我们女性有肿瘤的时候，她会觉得好像小便的次数会增多，还有可能会觉得老是有便意，这就可能是子宫或卵巢的肿瘤压迫导致的。

图片来自于网络

菠萝：在中国，卵巢癌现在大概是一个什么样的情况，有些什么特点？

邹主任：卵巢非常小，所以肿瘤在没有压迫到其他脏器的情况下，可能是没有症状的，导致了卵巢癌的患者在早期没有办法及时发现。

在我们医学界当中有三个70%：卵巢癌有70%发现的时候都是晚期，这个是非常不幸的一件事，而且迄今为止没有一个非常好的筛查方法。第二是70%的人会在两三年之内复发。第三个是70%的人，还是对化疗敏感。

所以虽然中国一年卵巢癌的新发病例在5万左右，但是可能每年复发的病例和正在维持治疗的病例有数十万，患者人群非常大。

这个疾病在我们妇科界被称为妇癌之王，又叫做隐形杀手。是我们觉得非常棘手的疾病，也是我们非常愿意和科学家和医学家们一块来研究去攻克的疾病。

菠萝：说到筛查，有人提到了一些在别的地方听到的筛查方法，比如CA125、肿瘤标记物，还有阴道超声，这些能筛查卵巢癌吗？

邹主任：在2018年的时候，JAMA杂志发了一篇全球最大宗量的卵巢癌筛查的研究，结果显示，阴道超声联合CA125的筛查，并不能够增加卵巢癌的提前发现率，而且很有可能还会增加过度诊断的几率。

我们非常推崇以防为主，但是卵巢癌由于其发病的隐匿性，没有一个早期的筛查指标，到目前为止它不是特别适合大规模的人群筛查。

当然如果有相应的症状了，再来医院，就叫检查了，不叫筛查。不过有很多女性朋友有子宫肌瘤或者一些良性疾病的时候，彩超检查子宫的时候也会看到卵巢和输卵管，这样的情况下的话可能会发现一些问题。

菠萝：刚才提到，卵巢癌可能会出现尿频、尿急或者是想大便的症状，除此之外，还有一些什么样的症状？

邹主任：好多卵巢癌的患者，在初始治疗的时候，不是来看妇科的，绝大多数症状都是消化道的症状，有可能是腹胀、腹痛、便秘、大便次数增多或者腹围增大，甚至觉得自己是不是长胖了，实际上可能是已经长腹水了。

所以这一点一定要警惕，如果说我们女性朋友们出现了以上症状，请大家去消化科就诊的同时，千万不要忘了还是看一看妇科。

菠萝：什么年龄的女性更需要特别注意这些症状？

邹主任：卵巢的肿瘤，可能会找各种年龄阶段的女性。

对于没有基因突变的女性，高发人群还是在绝经后，所以很多女性觉得自己是到了这个年龄发福了，长胖了，但实际上检查已经是长腹部包块，或者是长腹水了。

也有一些比较少的病理类型，比如生殖细胞肿瘤，它在儿童和青少年的发病率非常高，所以如果小朋友在上了体育课以后，有突发下腹的疼痛，这种情况一定要注意。

除了消化道和泌尿系统的症状外，因为卵巢很小，它即使长一个像子宫那么大的肿瘤，它在盆腔里的活动空间也非常的大，所以它很容易发生旋转，旋转了以后可能就会发生腹痛的症状，包括生理周期当中痛经的症状。

对于号称的妇癌之王的上皮性卵巢癌，好发的年龄段是在绝经以后，而在有BRCA基因突变时，发病年龄会往前挪10岁左右，如果突变类型是BRCA2，发病年龄可能比BRCA1又稍微要晚5年左右。

所以对于有基因突变的人群，建议大家来专门的遗传咨询门诊，了解应该怎么去做筛查。

菠萝：刚才您提到的遗传咨询，是已经做了基因检测，发现自己有突变去咨询，还是说怀疑我有这个家族史，就应该去呢？

邹主任：你说的这两点都非常有必要去做遗传咨询。

发现有基因突变之后做遗传咨询的，对她两级到三级以内的亲属，也就是妈妈、外婆或奶奶，往下就是女儿再到孙子，我们会绘制一个非常详细的家系谱，来了解这个家族当中遗传的几率和顺序，然后再去做一些推荐，到底家族当中还有哪一些亲戚应该来做基因检测，这个就是非常精准的。

另外一点就是您刚才提到的，如果说我的家族中有很多癌症患者，我觉得非常害怕，这种情况下也非常有必要做个遗传咨询，因为不同的基因突变，它可能会导致的肿瘤是不一样的。

当然还有一些虽然说家里有很多肿瘤患者，但不一定和基因突变有关，有可能是散发性的，可能和家庭的一些生活习惯等等有关，所以如果来遗传咨询的话，就可以帮助他们来解决这样的困惑。

菠萝：如果查出来有BRCA基因突变，是不是要预防性地切除卵巢？

邹主任：大家千万不要认为有基因突变，就给自己贴了一个容易患癌的标签。其实我们人体身上有很多种基因突变，现在还没有被充分认识。

如果是BRCA基因突变，其实非常幸运，因为我们知道该怎么来预防和处理。对于这类患者，您一定要先了解清楚是胚系突变还是体系突变。

胚系突变也就是我们与生俱来的，身体里的每一个细胞都充满着基因突变的位点，而体系突变可能就是送去做检查的这一块组织上正好有这样的一个突变，但是身体的其他部位没有。

如果只是一个体系突变的话，我们没有必要做这样的手术。但如果有胚系突变，家人或者自己也有这样的病史，指南推荐是可以做切除的，但要在适当的年龄。

菠萝：哪些医院设置了遗传咨询门诊，会是什么医生出诊呢？

邹主任：除了我们医院之外，北上广地区有北京协和、北京肿瘤、北医三院、复旦肿瘤、复旦妇产、中山肿瘤、中山孙逸仙医院等，东北地区有辽宁肿瘤、哈尔滨肿瘤，西南地区有云南省肿瘤医院、西部地区还有西京医院等等都有遗传咨询门诊。

我们医院的遗传咨询门诊和其他医院的遗传咨询门诊可能稍有不同，我们的遗传咨询门诊有6个专家，1个妇科肿瘤、1个泌尿肿瘤、1个乳腺肿瘤，1个实验室专家，1个分子病理专家，还有1个专业遗传师，6个专业的专家共同来给一个就诊的患者进行咨询，所以她可以拿到非常全面的信息。

菠萝：有人说更年期发现卵巢里面有一个肿块，这样的情况有多大概率是恶性的？应该怎么办呢？

邹主任：我没有办法明确给出概率，但是我会给大家一些专业的意见。我们要先了解更年期的时间很长，有可能是在绝经前出现，有可能是在绝经后仍然持续着更年期。

通常情况下绝经以后，卵巢是会随着内分泌的改变会不断萎缩。基本上是从普通的影像是看不到的，而看不到是好事，看得到并不是好事儿。

但这样的一些肿块也有可能是囊性的，通俗的说就是一个水泡。这种情况下，可以结合一些肿瘤标志物的检查和患者的随访，还有非常重要的就是医生的手诊。

很多时候我们的手一摸就能够了解这个问题到底是病理的还是生理的，如果是生理的，其实是不用我们过度关心的。但是绝经以后这样的一些包块仍然持续存在，就一定要警惕了。

如果是囊性为主的肿瘤，手术指征要达到4-5个公分，才有必要去做一个相应的探查手术。但如果不是囊性的，而是一些混合性的肿块，即使肿瘤标志物是正常的，排除了生理性的黄体或者是血体，也一定要警惕会不会是肿瘤。它不一定是癌，但有可能是一些低度恶性的肿瘤，也是需要做手术治疗的。

图片来自于公共图片库

菠萝：如果不幸得了卵巢癌，应该怎么治疗呢？

邹主任：卵巢癌是非常需要综合治疗的。手术和化疗现在都是必不可少的，当然还有靶向的维持治疗。

以上皮性卵巢癌来说，我们还是希望在发病终身中一定要有一次最大限度的减瘤手术。手术治疗非常重要，做卵巢癌的手术通常是要“顶天立地”的，也就是肚子有多大，这个口就要开多大。

因为卵巢癌就像一个蒲公英一样，它会散落很多种子去到我们腹腔内部。大家可以自己摸一下，从胸腔到腹部到盆腔都是通的，所以蒲公英的种子会到处散落，然后种在某个地方，又长新的肿瘤，然后又散播。所以我们经常看到卵巢癌患者腹腔里边都会有散播得密密麻麻的肿瘤。而且越是犄角旮旯的地方，它越容易在那儿种植。

比如说卵巢癌就特别容易转移到心膈角淋巴结，这里的转移往往可能很小，在影像的技术还不太发达的时候，普通的CT有时就发现不了。

而PET-CT出现之后，因为有了影像的造影剂的吸收，对肿瘤有更高的发现概率，卵巢癌的Ⅳ期病人也从百分之15%左右涨到了40%以上，就是因为发现了心膈角淋巴结转移，还有内乳区和锁骨窝里边的一些淋巴结转移，这些都是在做卵巢癌诊断和治疗前容易忽略的地方。

菠萝：对于卵巢癌的手术，最重要的一点是什么？

邹主任：卵巢癌的手术非常困难，我们一定要整块切除，就要像做包子一样，连皮带馅都拿出来，不能把馅抠散了再拿出来。所以对于医生的技术要求非常高，即使是已经是有着相当丰富经验的妇科医生，要想来做卵巢癌的手术医生，至少都还要培养3-5年。

因为卵巢癌的手术不只是做的卵巢，盆腔的手术都是相对简单的，难的是上腹部，医生必须了解消化道的所有的解剖结构，你才敢去下那一刀。

当然我们也有很多医生，可能会寻找一个手术的MDT（多学科会诊）团队，如果有非常专业的消化或者是肝胆科的医生，能够愿意配合你一块来做这个手术，也是非常好的，最重要的理念就是一定要切干净。

菠萝：已经是Ⅳ期的患者，是否还适合做彻底的减瘤手术呢？

邹主任：需要综合评估。这非常依赖于医生的经验和手术能力，如果他有信心能够给你切得干净，那肯定是选择一来就切干净是最好。

但如果说这个患者的病灶已经播散得非常广泛了，这种情况下我们就一定要及时向肿瘤“低头”，就是需要做先期的新辅助化疗，把肿瘤缩小到一定的程度，肿瘤标志物下降了、甚至是部分的远处转移消失了，这样的一个控制间期去做彻底的手术，也是非常好的一个选择。

而且肿瘤可能会散落在平常肉眼看不到的地方，有一些地方它是有生理性的粘连的，必须要把所有粘连结构全部都打开做一个充分的探查，才能够知道是不是切干净了。

所以卵巢癌手术的确是非常难，从术前的评估、手术的充分度、再到术后的恢复，对患者的手术打击肯定是非常大。有很多患者他很有可能就是在术后会到ICU去住两天，稳定之后再转普通病房。

菠萝：化疗应该怎么做呢？

邹主任：化疗一定要规范。我们现有的指南所推荐的化疗方案，都是经过了很多临床试验的，不是说只要出了一个新药，就能照搬到卵巢患者身上。

所以我们现有的一线方案其实不是很多，千万不要五花八门地去用，一定要在规范、值得选择的基础上使用，才能让我们的患者获益。在国内，贝伐单抗和包括4种PARP制剂，都有相应获批的适应证，大家拿到药以后先看看说明书，肯定是会按照说明书来给大家做推荐的。

我们做任何治疗，我经常说的一个词就是一定要良心，一定要为患者的获益做最大的努力，我觉得这个是很重要的。

菠萝：现在肺癌有微创手术，腹部肿瘤也有腹腔镜，为什么卵巢癌手术还要开这么大的口子？

邹主任：其实开腹手术和腔镜手术目前来说还是有一些争议。

我个人来讲，其实我是一个又做开腹、又做腔镜、又做机器人的医生。对于我们中心来说，微创的手术比例是达到75%以上。但是我还是很想先说一句话：我们带给患者的治疗不是选我们最擅长的方式，而是患者最适合的方式。

这一点是非常重要的，作为一个全面而合格的妇科肿瘤医生，应该掌握全面的技术，这个患者他适合用什么技术来解决他的问题，就用什么技术。

国际上最知名的肿瘤中心M.D.Anderson，现在正在做卵巢癌的开腹和腹腔镜的手术对照，但是可能至少要5-8年以后才能出结果。

去年我和美国的伊琳娜教授直播连线时，她非常直观的说，有一些解剖的特殊部位用微创是去不了的，连机器人比腹腔镜好那么多的仪器都去不了，腹腔镜还是有一些盲区的。

另外，我很多肿瘤生长的部位，需要打开了解剖结构以后，医生用手去摸，微创是达不到的。

还有一点，对于微创手术来说，因为我们会在手术过程当中往肚子里边充二氧化碳，把肚子吹得像一个气球一样膨胀起来，这样肚子里的所有脏器才能分得开，医生才能看得清楚。而这样的一个气腹的压力会不会导致肿瘤的种植或者是播散，现在没有相应的一个证据和数据，而且偶尔我们还会看到有一些做腹腔镜手术的，在穿刺的那些孔，有出现肿瘤复发的情况。

我们有大量的证据显示，开放和微创的术后恢复情况，在长期来看其实没有特别大的区别。最重要的是活的长活得好，一时的伤口在生命面前都是次要的。

菠萝：刚才您反复强调说手术要做干净，但有人说她得了卵巢癌以后，只切了一边的卵巢，那哪些情况是会只切一边呢？

邹主任：有一些可能是青少年或者是年轻女性好发的生殖系统肿瘤、或者是需要保留生育功能、或者是一些交界瘤、低度恶性的卵巢肿瘤其实是可以这么做的，因为卵巢病理类型太多了。

菠萝：好像大家会觉得肺癌乳腺癌的靶向药很多，卵巢癌就相对较少，这是为什么呢？

邹主任：大家是不是觉得妇科肿瘤医生没有其他医生勤奋，这么多年就只有一个贝伐单抗。但其实我想跟大家解释一点，这些药物在妇科肿瘤都做了临床研究的，但是在卵巢癌或者其他妇科肿瘤上是不获益的。

不是其他的肿瘤用了好的药，在卵巢癌上用了就一定好，真的一定要听专业的医生给出的专业的意见。

菠萝：PARP抑制剂的规范治疗是吃两年，有人说他们现在已经吃了两年，如果不考虑钱的因素，需要吃更长时间吗？

邹主任：钱不是主要考虑因素，因为都进医保了。现在奥拉帕利在一线的维持治疗，也就是初始治疗的Ⅲ期Ⅳ期的患者，我们推荐吃两年，但是如果有一些高危患者，他在治疗结束的时仍然有一些病灶，可以延长吃药的时间，但这种病人非常的少。

另外如果这个病人是在做了含铂方案的化疗达到缓解以后，再吃的奥拉帕利，复发以后的维持治疗，就要一直吃药不能停，直到对这个毒性已经耐受不了，或者是又再次复发了，就不吃了。

菠萝：每年复发的患者比新发的还多，复发之后应该怎么办？

邹主任：复发以后的治疗也需要遵从规范，个体化它一定不是离开规范的个性化，它一定是在规范为基础之上的个体化的选择。

复发了以后，我们有两种选择：一种就是可以做手术的，但一定要切干净才获益。

对于初始治疗的患者，切干净就是所有的地方都打开看了，完全没有病灶，这叫R0。还有一种也算是满意的叫R1，就是单个肿瘤的大小不超过一公分。除了这两种情况以外的都叫不满意。

而对于我们复发的患者来说，满意只有一种情况，就是一定是看不到，一点都不行。

所以现在指南也推荐对于复发的患者，先用腔镜的探头去看。因为现在还没有影像学检查可以定位所有的小肿瘤，而探查的时候，可能就会发现整个腹腔里面肿瘤密密麻麻像撒了一把芝麻一样。

如果不该做的话，医生一定要及时停手，我也想是呼吁一下患者和患者家属一定要理解医生的选择，是为了让您能够更加的获益。

对于铂敏感复发的病人，做干净了和没有做干净的相比，生存时间是相差三年的，对患者来说，别说三年了，三个月也很宝贵。所以这样的一个选择一定要非常精准，我们才去做。

另一种肿瘤负荷实在太大了，不能做手术的患者，就进行化疗或者是化疗结合靶向治疗。可以选择的化疗方案也非常多，我们有20多种化疗药物，可想而知可以排列组合成多少种化疗方案。

未来的治疗方向，肯定会有更多精准的一个医疗的手段会出现，包括我现在正在研究的一个肿瘤类器官，我想也是国际上非常前沿的一个模型。

菠萝：您能给我们介绍一下什么是肿瘤类器官吗？

邹主任：肿瘤类器官是把肿瘤的细胞进行消化了以后，在一种特定的、而且是全程无血清背景的培养环境下，培养出来的一个3D结构。它的大小其实只有几十μ，根据不同的肿瘤的病理类型，可能大小会有所不同。再说通俗一点，就是一个稍微大一点的细胞球。

现在做药物的筛选的有很多种方法，要么就是给我们患者做一个基因检测，看一下它有哪些化疗敏感的基因。但是肿瘤的异质性非常的大，有可能并不能得到好的结果。

还有一种方式把肿瘤种在老鼠上，看用什么药物肿瘤会缩小。但是血液和基因都是老鼠的，会改变肿瘤的类型，所以最终得到的结果也不一定非常满意。

直到类器官出现了以后，第一，它可以满足元代细胞的培养，就是从患者身上来的，是什么样就长什么样。

第二，整个培养的环境过程当中是没有血清的，血清都是外缘的，有可能会改变一些生物学行为。同时它是一个3D的基质胶结构，会给类器官更大的立体生长空间。

我们就可以用这样的一些类器官去做免疫组化，结果是需要达到接近100%吻合的，再把这样的一个细胞球和我们体内的组织去做一个全基因组测序，需要达到国际标准是85%以上，而我们团队的结果是已经达到了95%。

在这种情况下，这样的一些细胞球就可以在一个类似体内构建微环境下，做一个药物筛选，把不同的药物给它加到类器官上，看它对这个药物反应的最终结果。

目前很多临床研究还在做，迄今为止世界范围内，clinical trails注册的应该是有6个团队在做卵巢癌有关临床疗效验证，中国我是第一个也是唯一一个。

作为重庆唯一的一家肿瘤医院，我们开设了重庆第一间，应该目前也是唯一一间肿瘤类器官转化研究实验室，也是要想做一些有情怀的事，能够把肿瘤规范化治疗和个体化治疗做到极致，至少是给西部患者的一个可以依靠的家。

菠萝：复查应该怎么做？

邹主任：无论现在是在吃药还是在随访的患者，都一定要定期复查，而且复查一定要在有必要的时候做影像，两年之内我们推荐三个月之内要做一次影像，那么2年-5年之间推荐半年至少要做一次。

因为提早发现问题的话，是可以做手术的，如果失去手术机会，生存时间就会短一些，所以一定要规范的随访，该做CT和磁共振一定要做，不能单纯的只看彩超，可能不一定能够发现一些小的问题或者深部的问题。

大家一定不要害怕，现在的影像辐射的剂量都非常低，磁共振也是没有辐射的。

菠萝：我们可以做什么，降低一些卵巢癌风险吗？

邹主任：如果是有基因突变的，首先我觉得基因检测和家族遗传咨询非常重要。如果您家庭当中有非常多的卵巢癌患者、乳腺癌患者，或者是有男性患乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等等，希望您能来做一个遗传咨询。

同时如果您是有BRCA突变的患者，目前已经有证据，口服短效的避孕药，是可以降低卵巢癌的死亡风险的。因此对于有这类突变，并且相对来说更年轻的女性，我们会建议她吃这样的药物，但是同时我们需要排除她拥有子宫肌瘤或者是乳腺增生或者是乳腺的良性肿瘤等等疾病。

还有我们是可以做预防性的手术的，我相信大家都听过朱莉的故事。该切的时候就要切，千万不要后悔，等到是癌的时候，损失可能更多。

*由于篇幅所限，本文只精选了部分问答。记得预约下次直播，不错过一分干货~

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